Acufeni, Tinnitus, Tinnito, TRT e Sindrome di Ménière

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Per acufene (tinnitus in latino e inglese, tinnito in italiano) si intende quel disturbo costituito da rumori che, sotto diversa forma (fischi, ronzii, fruscii, crepitii, soffi, pulsazioni ecc.) vengono percepiti in un orecchio, in entrambi o, in generale, nella testa, e che possono risultare fastidiosi a tal punto da influire sulla qualità della vita di chi ne soffre. Si originano all’interno dell’apparato uditivo ma, alla loro prima comparsa vengono illusoriamente percepiti come suoni provenienti dall’ambiente esterno.

È stato calcolato che nella popolazione priva di difetti uditivi un soggetto su dieci soffre o ha sofferto di acufeni, mentre nella popolazione con ipoacusia, cioè con riduzione uditiva, la percentuale sale a circa il 50%. Inoltre, più del 20% degli abitanti ha avuto esperienze non traumatiche di acufeni che, per il 7% hanno richiesto l’assistenza del medico otorino, per il 5% hanno provocato disabilità e per il 2% un grave handicap.

Classificazione  

 

Varie sono le classificazioni degli acufeni proposte dagli studiosi nell’arco di mezzo secolo.

 

Alcuni distinguono gli acufeni in oggettivi e soggettivi.

 

Gli acufeni oggettivi sono molto rari e si presentano come suoni che si generano all’interno del corpo umano, come ad esempio quelli originati da un flusso vascolare particolare o da contrazioni muscolari. Con tecniche particolari, è possibile ascoltare dall’esterno il suono generato.

 

Gli acufeni soggettivi sono i più comuni e si individuano nei casi in cui il soggetto percepisce un suono che non è ascoltabile dall’esterno e che può essere provocato da farmaci come l’aspirina (acido acetilsalicilico), da alcuni antibiotici (aminoglicosidi), ma anche da alcool, caffeina e antidepressivi. Le cause che determinano l’insorgere dell’acufene soggettivo sono spesso oscure. Mentre non sorprende che un trauma diretto all’orecchio interno possa causare l’acufene, altre cause apparenti (come ad esempio TMJ e disordini dentali) sono difficili da spiegare.

 

La ricerca recente ha proposto due categorie distinte di acufene soggettivo: l’acufene otico, causato dai disordini dell’orecchio interno o del nervo acustico e l’acufene somatico, causato da disordini che non riguardano l’orecchio o il nervo, pur trovandosi all’interno della testa o del collo. Si ipotizza inoltre che l’acufene somatico possa essere dovuto a un “central crosstalk” con il cervello, come se certi nervi del collo e della testa entrassero nel cervello vicino alla regione coinvolta nell’udito.

La classificazione spesso proposta fra acufeni oggettivi e soggettivi in base alla possibilità di oggettivare, cioè di registrare direttamente con strumenti biomedici, la presenza di acufeni non appare sufficientemente realistica in quanto ad oggi non esiste ancora, tranne che in rarissimi casi, tale possibilità. Con l’evoluzione delle moderne tecniche di registrazione delle emissioni otoacustiche provenienti dalle cellule sensoriali della chiocciola, di quelle dei potenziali evocati uditivi e delle tecniche di imaging funzionale e dinamico neuro-radiologico si pensa che fra non molto sia possibile costituire le basi per una svolta anche in tale direzione.

 

Altri propongono, in quanto più rispondente alle differenti possibilità terapeutiche, la suddivisione degli acufeni in audiogeni (o endogeni) e non audiogeni (o esogeni): infatti le moderne tecniche di valutazione della funzionalità uditiva permettono di rilevare anche minime alterazioni dell’apparato uditivo e di tracciare correlazioni attendibili con la presenza di acufeni.

 

Gli acufeni audiogeni sono quelli ad alta probabilità di insorgenza da un danno o una disfunzione dell’apparato uditivo a livello della chiocciola o delle vie nervose uditive: in questi casi l’orecchio registra e trasmette rumori provenienti patologicamente dal proprio interno.

Per acufeni non audiogeni, invece, si intendono quelli che originano in patologie e disfunzioni situate al di fuori dell’apparato uditivo, in altri organi od apparati, come quello vascolare, muscolare, articolatorio, che vengono solo percepiti dall’orecchio come può fare un semplice microfono e quindi trasmessi al sistema nervoso.

In effetti anche alcuni acufeni provenienti dall’orecchio come quelli causati da presenza e movimento di secrezioni catarrali fra tromba di Eustachio e cassa timpanica dovrebbero essere considerati non audiogeni o esogeni in quanto la loro origine è al di fuori del complesso chiocciola-vie nervose uditive.

Cause  

 

L’origine esatta degli acufeni non è ancora ben determinata e probabilmente vi sono diversi meccanismi che possono generare questo disturbo. Gli elenchi di cause tradizionalmente prese in considerazione includono però spesso meccanismi che ben difficilmente possono davvero essere presi in considerazione e che spesso sono solo in grado di aumentare la percezione di un acufene già pre-esistente.

In senso generale possiamo affermare che un acufene può derivare da un danno permanente a carico delle cellule ciliate cocleari, da un danno permanente a carico del nervo acustico o delle vie nervose centrali. Questo ha determinato il diffondersi dell’opinione generale che non esistano possibilità di cura poiché le cellule danneggiate non possono rigenerarsi.

 

Molto spesso però è la compressione e distorsione delle cellule ciliate a causa di un eccesso di liquidi cocleari, così come avviene ad esempio nella malattia o sindrome di Meniere, a determinare in modo meccanico la stimolazione di cellule sane. L’identificazione di questa situazione definita idrope cocleare è molto importante ai fini della possibilità di cura. Anche in assenza di fluttuazioni dell’intensità (volume) di un acufene, la causa che lo produce molto spesso può risiedere nell’idrope cocleare, cioè in un eccesso di liquido labirintico (endolifa e/o perilinfa) che provoca un eccesso di pressione e quindi la stimolazione delle cellule ciliate della coclea. La terapie di approccio può essere valutata ricorrendo all’ormone antidiurtetico ADH.

 

Ove non regrediscano entro i primi mesi dalla loro insorgenza, vi è un’alta probabilità che gli acufeni, se non si curano con una terapia adeguata, persistano negli anni successivi, divenendo cronici a tutti gli effetti. Questo disturbo, solo apparentemente banale, tende tuttavia a creare un vero e proprio stato invalidante, coinvolgendo l’assetto psicologico ed emozionale del malato, la sua vita di relazione, il ritmo sonno-veglia, le attitudini lavorative, il livello di attenzione e concentrazione, inducendo o potenziando stati ansioso-depressivi, interferendo pertanto sulla qualità della vita.

 

L’individuo affetto da acufene cronico può trovare temporaneo sollievo dall’arricchimento sonoroambientale, grazie al quale può distrarre il cervello dall’ascolto dell’acufene. Una combinazione di arricchimento sonoro e blanda terapia psicologica nota come terapia TRT dall’inglese Tinnitus Retraining Therapy (letteralmente terapia di riabilitazione dall’acufene) viene ampiamente praticata e, anche se non cura realmente l’acufene, molte persone segnalano che, grazie alla TRT, l’acufene diventa molto meno fastidioso e più facile da ignorare. La TRT richiede un periodo di 12-18 mesi per il suo pieno svolgimento e l’arricchimento sonoro può essere effettuato con generatori sonori ambientali,generatori sonori personali o con particolari apparecchi acustici in caso di perdita dell’udito anche lieve.

 

I numerosissimi soggetti colpiti da questo disturbo attendono da tempo che la scienza riesca a dare loro nuove e concrete speranze e che la fatidica ed angosciante frase “mi dispiace non c’è niente da fare, si rassegni a convivere con questo disturbo”, ancora troppo spesso pronunciata dallo specialista alla fine della visita, venga superata da proposizioni terapeutiche efficaci. Oggi, infatti, la comunità medico-scientifica è in grado di assumere di fronte al problema degli acufeni un atteggiamento decisamente più costruttivo rispetto al passato.

 

Gli acufeni sono attualmente curabili nell’80% dei casi, anche se con molti limiti e difficoltà e anche se disporre di cure non vuol dire poter garantire la guarigione definitiva.

 

Oggi le principali risorse per la cura dei sintomi dell’acufene sono rappresentate dalle tecniche riabilitative, quali la Tinnitus Retraining Therapy – TRT, da trattamenti farmacologici mediante neurofarmaci e da trattamenti che mirano alla risoluzione dell’idrope cocleare, efficaci ovviamente solo quando questo sia il meccanismo all’origine dell’acufene, come è sospettabile in presenza di fluttuazioni evidenti di intensità o addirittura fasi evidenti di remissione anche spontanee, il che avviene in molti casi, permettendo di escludere a priori l’ipotesi di un danno permanente a carico di cellule e nervi quale sorgente dell’acufene stesso.

 

In terapia popolare e naturopatica si usa fitoterapici che aumentano la circolazione craniale come la Pervinca o il Gingko e ogni tanto anche delle sostanze che diminuiscono la secrezione di muco come Hydrastis e sostanze per la rigenerazione di mucosa come la Cimicifuga.

 

Sono ormai disponibili nuove metodiche ed apparecchiature in grado di registrare l’attività (emissioni otoacustiche) delle cellule uditive sensoriali contenute nell’Organo del Corti, frequente sede di origine degli acufeni, e in grado di monitorare le modifiche temporali dell’attività di tali cellule anche in seguito a trattamento specifico.

 

Le cellule sensoriali, chiamate ciliate in quanto dotate di delicatissime ed importantissime ciglia, emettono segnali sonori che tendono ad alterarsi, attenuandosi o al contrario enfatizzandosi quando non sono più in perfetto stato di salute. La registrazione della mappa sonora emessa dalle cellule ciliate è oggi registrabile mediante sofisticate ma agevoli apparecchiature computerizzate e costituisce pertanto il metodo più diretto di misura dello stato funzionale della parte più vulnerabile dell’apparato uditivo, la coclea.

 

Attraverso tali tecniche, integrate con altre moderne metodiche di indagine audiologica, è oggi possibile, per esempio, tentare l’individuazione di disordini delle sinapsi uditive, cioè delle importanti stazioni di collegamento fra cellula acustica e nervo uditivo e indirizzare talvolta la diagnosi e la terapia verso il cosiddetto acufene sinaptico cocleare. Tale moderno approccio è seguìto nel programma di trattamento degli acufeni anche mediante specifico supporto farmacologico, nei casi in cui vi sia una precisa indicazione.

 

È in atto anche un sostanziale miglioramento delle tecniche di trattamento riabilitativo dell’acufene su base neuro-psicologica e comportamentale senza necessità di supporto farmacologico. Tali progressi operativi sono legati sia alle attuali conoscenze sul coinvolgimento del sistema nervoso centrale nei processi di mantenimento e nell’evoluzione degli acufeni anche quando l’origine del disturbo è del tutto periferica, sia all’individuazione nel sistema limbico del centro nevralgico che causa l’instaurarsi di complicanze neurovegetative, emozionali e comportamentali, loro stesse concausa di stabilizzazione o aggravamento dell’acufene.

 

È pertanto possibile mettere a punto e personalizzare innovativi protocolli riabilitativi rivolti a modificare attivamente la reazione del soggetto alla presenza di acufeni e a ridurre l’intensità del disturbo, aumentandone la tollerabilità anche mediante l’ausilio di dispositivi acustici quali micromiscelatori osorgenti di suoni naturali. La TRT (Tinnitus Retraining Therapy) costituisce, se condotta da personale riabilitativo specializzato ed integrata con altre terapie riabilitative, la metodica base di tale intervento ed uno dei punti cruciali dei programmi di trattamento degli acufeni, da cui può dipendere il successo dell’intero programma di cura.

 

Anche sul versante prettamente medico-farmacologico alcune recenti esperienze in campo neurobiologico fanno ben sperare. Da un lato sono da sottolineare le ricerche sulle sostanze neuromodulatrici e neurotrasmettitrici, cioè su quelle sostanze chimiche essenziali per la trasmissione degli stimoli dalle cellule sensoriali alle fibre nervose o da un neurone all’altro. Tali ricerche hanno permesso recentemente di individuare con una certa precisione quali siano le sostanze coinvolte nell’attivazione della sensazione uditiva e quali siano le modificazioni a loro carico in alcune patologie uditive.

 

È realisticamente ipotizzabile che alcuni tipi di acufene possano essere legati ad un’alterazione di tali sostanze a livello delle sinapsi uditive e pertanto siano definibili come acufeni sinaptici cocleari (vedi quanto già sopra riportato): in tali casi un trattamento farmacologico specifico può essere preso in considerazione, anche se con la necessaria prudenza e cautela.

 

Oggi sono sempre più frequenti le segnalazioni scientifiche sui vistosi processi di deterioramento ossidativo e di rapido invecchiamento delle cellule uditive, proprio in quanto sede di metabolismo molto attivo e, parallelamente, sono già disponibili dati scientifici sul benefico effetto biologico di sostegno esercitato sui tessuti uditivi danneggiati o disfunzionanti da particolari sostanze antiossidanti ed anti radicali liberi. L’aspetto farmacologico viene adeguatamente preso in considerazione nei protocolli medici specialistici ma il successo è sempre condizionato dal raggiungimento dell’obiettivo riabilitativo.

 

La sindrome di Ménière, descritta per la prima volta dal medico Prosper Ménière nel 1861, è una sintomatologia causata da un aumento della pressione dei fluidi dell’orecchio interno (labirinto), che provoca attacchi ricorrenti di sordità, tinnito (ronzii o fischi in una o ambedue le orecchie), vertigini (gravi problemi di equilibrio), nausea, vomito, una sensazione di pressione aumentata all’interno dell’orecchio. Inoltre è accompagnata da sudorazione e nistagmo (movimenti ritmici orizzontali a scatti incontrollabili degli occhi). Questi sintomi si presentano come “crisi” episodiche, che possono durare da 20 minuti a 24 ore e più, e possono peggiorare con il movimento (tanto che durante queste crisi è consigliato il riposo assoluto in un luogo buio e silenzioso). La sindorme è contratta solitamente da adulti con età maggiore ai quarantacinque anni.

 

La causa esatta della malattia non è conosciuta, ma si è certi di un aumento della pressione del canale endolinfatico facente parte il sistema vestibolare dell’orecchio interno, che è responsabile del senso di equilibrio. Può essere provocata da un’infezione dell’orecchio interno, da un trauma al capo o da un’infezione delle vie respiratorie superiori e può inoltre comparire dopo l’uso prolungato di aspirina. In alcuni pazienti il fumo, l’assunzione di alcoolici, il consumo eccessivo di caffeina possono essere elementi scatenanti di una “crisi”.

 

La diagnosi è stabilita solitamente dai risultati clinici e dall’anamnesi. Tuttavia, un esame neurologico dettagliato, un’audiometria e perfino un’esplorazione al capo con risonanza magnetica (MRI) possono essere effettuati per escludere un tumore del nervo vestibolococleare che causerebbe sintomi simili. Un altro sintomo è una forte diarrea seguita da nausea e vomito. Se le feci sono di un colore tendente al verde oliva, è necessario consultare un colonproctologo.

 

Il trattamento più utilizzato si basa sulla diminuzione della pressione dell’orecchio interno. Gli antistaminici quali la Difenidramina, gli steroidi ed il diuretici (clorotiazide, clortalidone, inibitori dell’anidrasi carbonica) possono essere usati a questo fine. Inoltre, i sintomi possono essere trattati con gli antiemetici (per alleviare nausea) o le benzodiazepine (per il controllo diretto delle vertigini). Alcuni medici suggeriscono una dieta a basso tenore di sale.

 

Talvolta la malattia non può concludersi spontaneamente ed è necessario un intervento, il cui esito è la fine della sintomatologia vertiginosa, ma provoca sordità. La malattia non va confusa con altre patologie vertiginose, come la cupololitiasi, la quale, pur mostrando sintomi analoghi, ha una eziopatogenesi del tutto diversa.